건강보험 환급금 조회 신청 본인부담상한제 대리신청 소멸시효 실비청구

건강보험 환급금 조회 신청 본인부담상한제 대리신청 소멸시효 실비청구

매년 8월, 건강보험 본인부담상한액 소득 수준이 결정되면서 초과금에 대한 환급금 조회 및 신청이 진행됩니다. 이번 시간에는 건강보험 환급금 조회 신청 방법, 대리신청, 소멸시효, 실비청구 등 알아본 내용들을 정리해 보도록 하겠습니다.

 

 

건강보험 환급금이란?

건강보험 환급금은 납부한 건강보험료를 이중 또는 착오납부 했거나, 자격의 소급상실, 보험료 소급조정 등 다양한 사유로 가입자에게 반환해야 할 금액을 말합니다.

건강보험 환급금은 사유에 따라 본인부담금 환급금, 본인부담상한액 초과금, 보험료 환급금, 기타 징수 환급금, 보험료 체납 사전급여제한해제 공단부담금 환급금, 약품비 본인일부부담차액 지원금, 금연치료지원사업 이수인센티브 등 종류가 있습니다.

 

본인부담상한제

본인부담상한제는 의료비 부담을 덜어주기 위해 건강보험 가입자가 연간 부담한 본인일부부담금 총액이 공단에서 정해 둔 소득기준 상한액을 초과하는 경우 그 초과금을 돌려주는 제도를 말합니다.

본인부담상한제를 통해 환급받는 의료비는 급여 항목 중에서 본인부담금에 해당하는 금액으로, 비급여, 전액본인부담, 선별급여, 임플란트, 상급병실(2-3인실) 입원료, 추나요법, 상급종합병원 외래 경증질환 등 본인부담금은 제외됩니다.

본인부담상한제는 적용방법에 따라 사전급여와 사후환급으로 구분하여 운영됩니다.

사전급여는 환자가 연간 부담한 건강보험 본인일부부담금 총액이 최고상한액을 초과하게 될 경우, 그 초과금을 해당 병의원에서 환자가 아닌 공단에 직접 청구하여 지급받는 것을 말합니다.

반면, 사후환급은 환자가 부담한 병원비의 본인일부부담금 총액이 상한액을 초과한 것을 공단이 확인하고, 초과금에 대해서 환자에게 직접 돌려주는 제도를 말합니다.

본인부담상한제 초과금 지급 실제 사례
(출처 : 230822 보건복지부 보도자료)

실제사례1
세종특별자치시에 사는 24세 신○○님은 2022년 희귀난치성질환으로 병원에서관련 치료를 받아 비급여 비용을 제외한 총 진료비 6억 8,264만 원이 발생하였는데, 산정특례 혜택(본인부담금10%) 등에 따른 6억 1,437만 원의 공단부담금에도 불구하고 본인부담의료비 6,827만 원이 나왔다.

- 신○○님은 2022년도에 이미 본인부담상한제 사전 적용을 받아 최고 본인부담상한액(598만 원)만 본인이 부담하고, 이를 초과한 6,228만 원은 공단에서 부담하였다.

- 2023년 8월에 신○○님은 본인부담상한제 사후정산에서 소득 2분위, 본인부담상한액 103만 원으로 확정되어 공단으로부터 495만 원을 받을 수 있게 되었다.

- 이를 통해, 신○○님은 2022년 상한제 제외(선별급여, 상급병실 등) 비용 1만원을제외한 본인부담의료비 6,826만 원 중 103만 원만 본인이 부담하고, 나머지 6,723 만 원은 공단이 부담함으로써 의료비로 인한 가계 부담을 크게 덜 수 있었다.

실제 사례2
경남 창원에 사는 65세 이○○님은 2022년 간암 등으로 병원에서 관련 치료를받아 비급여 비용을 제외한 총 진료비 4,457만 원이 발생하였는데, 산정특례혜택(본인부담금 5%) 등에 따른 4,234만 원의 공단부담금에도 불구하고본인부담의료비 223만 원이 나왔다.

- 2023년 8월에 이○○님은 본인부담상한제 사후정산에서 소득 1분위, 본인부담상한액 83만 원으로 확정되어 공단으로부터 125만 원을 받을 수 있게 되었다.

- 결과적으로, 이○○님은 2022년 상한제 제외(선별급여, 상급병실 등) 비용 15만원을제외한 본인부담의료비 208만 원 중 83만 원만 본인이 부담하고, 나머지 125만원은 공단이 부담하여 의료비 부담으로 인한 경제적 어려움을 덜 수 있었다.

 

 

본인부담 상한액 기준

건강보험 본인부담상한액 소득 기준은 가입자(세대별) 연평균 보험료에 따라 1 분위부터 10 분위로 구분됩니다. 소득 수준은 매년 8월에 결정되는데, 그전까지 본인부담상한액은 전년도기준으로 적용되며, 초과분은 환급됩니다. 연도별 사후급여 본인부담상한액 현황은 아래의 표와 같으며, 2023년 본인부담상한액을 살펴보니 최저 87만원, 최고 780만원 입니다. 

 

 

건강보험 환급금 조회 신청 방법

건강보험 환급금 공단에서는 본인부담상한액 환급 대상자에게 우편물로 안내문과 함께 환급금 신청서를 발송합니다. 우편물을 받게 되면 해당 안내문을 참고하여 신청하시면 됩니다.

단, 안내문을 받지 못했다 하더라도 환급금 대상자일 수 있으며, 이사를 했다거나, 분실 등 사유로 안내문을 받지 못한 경우 온라인을 통해 간편하게 조회 및 신청이 가능합니다.

건강보험 환급금 조회 및 신청 시 회원가입을 할 필요가 없으며, 간편인증서 또는 공동인증서, 금융인증서 등으로 본인확인 및 로그인 할 수 있습니다.

건강보험공단 웹홈페이지에 접속하면, 메인화면 상단에 [민원여기요]라는 메뉴가 있습니다. 이 메뉴에 마우스를 가져가면 민원안내 등 하위 메뉴가 나타납니다. 이곳에서 [개인민원]을 클릭하면, 개인민원 업무목록이 나타나는데, 중간쯤 [환급금(지원금) 조회/신청] 메뉴를 클릭하시면 됩니다. 환급금 조회 및 신청 메뉴에서는 환급금을 조회할 수 있고, 신청까지 한 번에 할 수 있습니다.

 

 

본인부담상한제 환급금 대리신청 

본인부담상한제 환급금은 원칙적으로 진료받은 환자 본인이 신청해야 하지만, 병원에 치매 등 질환으로 장기입원 중이거나, 군입대, 출국 등 부득이한 사유로 본인이 직접 신청하지 못할 경우 직계존비속 등 타인이 신청할 수 있습니다.

타인에게 위임하여 신청할 경우 위임장(건강보험 공단 서식), 진료받은 분 본인 및 대리인 신분증 사본, 진단서 또는 소견서 등을 건강보험공단 지사로 제출해야 합니다. 가까운 건강보험공단 지사는 건강보험공단 홈페이지(지사 찾기)에서 검색하여 공단 주소, 지도, 연락처, 팩스번호 등 정보를 확인해 보실 수 있습니다. 

위임기간은 해당 결정 건 1회 또는 최대 3년까지 신청할 수 있으며, 대리기간 동안 발생하는 본인부담상한액 초과금을 지정계좌로 자동 지급받을 수 있습니다. 단, 진료받은 분 본인명의 또는 배우자, 직계존비속 명의 계좌에 한합니다. 본인부담상한제 건강보험 환급금 위임장 서식은 아래와 같으며, 다운로드하여 출력하여 사용하실 수 있습니다.

본인부담상한제 사후환급금 위임장(HWP) 서식

[별지2호]본인부담상한제_사후환급금_위임장.hwp

0.02MB

 

 

 

건강보험 환급금 소멸시효

건강보험 환급금의 조회 및 신청 유효기간이 정해져 있다는 사실! 알고 계신가요? 건강보험 환급금의 소멸시효는 3년입니다. 환급발생 후 3년 안에 지급받지 못할 경우 환급금에 대한 권리는 소멸되므로, 반드시 기간 안에 조회 및 신청하시기 바랍니다.

 

 

건강보험 환급금 실비청구

건강보험 환급금 실비 청구 가능할까요? 본인부담상한제 환급금이 발생하였을 경우, 그 금액은 실비 보상에서 제외됩니다. 이러한 내용은 실비보험 약관 보상하지 않는 사항에 명시되어 있으므로, 상한액 초과금에 대해서는 실비보상이 불가합니다.

단, 이러한 문구가 약관에 명시된 것은 2009년 10월 실손의료비 표준약관이 만들어지면서부터입니다. 약관에 이러한 문구가 없었던 2009년 10월 이전 1세대 실비의 경우 본인부담상한액 초과금에 대한 지급 여부에 대한 논쟁이 지속되고 있습니다.

 

이상으로 여기까지 본인부담상한제 건강보험 환급금 조회 신청 방법, 대리신청, 소멸시효, 실비청구 등에 대해서 알아보았습니다. 끝.